机械性肠梗阻

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图文对腹股沟疝最全面的超声诊断 [复制链接]

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本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期

由《中华消化外科杂志》编辑委员会主办,医院全军肝胆外科研究所、《中华消化外科杂志》编辑部承办的“第八届中国消化外科学术会议”于2015年11月27-29日在美丽的山城重庆成功召开。参会代表近1000人。会议由《中华消化外科杂志》副总编辑、医院全军肝胆外科研究所所长别平教授主持。
  

中国科学院院士刘允怡教授、中国工程院院士王学浩教授、第三军医大学王云贵副校长、医院郭忠诚副院长等出席了11月28日上午大会开幕式。第三军医大学王云贵副校长、《中华消化外科杂志》总编辑董家鸿教授在大会开幕式上做了重要讲话。王云贵副校长对黄志强院士创办的医院全军肝胆外科研究所和《中华消化外科杂志》(原《消化外科》)近年来所取得的重要成就和显著进步表示高度赞赏,对全国消化外科同道齐聚山城,论道西南表示诚挚欢迎,对此次会议必将极大推动消化外科理论和实践创新,为人民群众生命健康做出新贡献的重要意义寄予美好愿景。董家鸿教授代表会议主办单位《中华消化外科杂志》编辑委员会向参会同道表示衷心感谢,对此次会议在党和国家迎来“十三五”发展规划的大好契机下召开表示极大赞赏,对会议为全国消化外科同道提供可持续交流学术成果和临床经验的平台,促进多中心合作与共赢的深远意义进行了展望。本次会议继续秉承中国消化外科学术会议“融合百家学术经典,引领消化外科前沿”的一贯宗旨,围绕“规范创新,医领未来”的主题,学术内容丰富,形式多样,通过专家讲坛、山城论道、精品手术录像展播、手术实况转播等形式,促进交流,共谋发展,加深合作。

1 主会场:专家讲坛

11月28日上午主会场“专家讲坛”大家云集,中国科学院院士刘允怡教授、哈尔滨医院姜洪池教授、医院董家鸿教授、复旦大学普通外科研究所秦新裕教授、医院李宁教授、医院别平教授、南京医院苗毅教授、医院GoWakabayashi教授、上海交通大医院郑民华教授、医院李国新教授围绕此次会议主题进行了生动翔实地演讲,吸引了大批参会代表到场聆听,会场座无虚席,盛况空前,反响良好,让参会代表饱览名师风范,一睹大家风采,尽享学术盛宴。 

 

刘允怡院士从纠正联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associatingliverpartitionandportalveinligationforstagehepatectomy,ALPPS)中“partition”的常规中文翻译———“离断”为“分隔”入题,从肝癌的生物学特性和肝硬化影响ALPPS一期手术后肝脏增生的速度及程度两方面,结合现有循证医学证据分析认为:鉴于ALPPS技术难度高,应用时间尚短,争议性大,虽短期疗效显示ALPPS能提高肝癌R0切除率,但围术期并发症发生率和手术死亡率仍较高,且远期疗效证据不足,应用于肝硬化患者的疗效证据更是匮乏。因此,ALPPS应用于肝硬化患者应十分谨慎,不应施行于肝癌合并门静脉癌栓患者。
  

姜洪池教授从精准肝脏外科的含义、亮点及实践三方面诠释了精准医学背景下肝脏外科的“所为”;同时,提出了几点所思:(1)精准肝脏外科是在传统肝脏外科基础之上的升华,是信息化时代造就的具有高度确定性的现代外科产物。(2)没有最好,只有更好:技术上的完善应该是乐此不疲,永无止境的。(3)精准肝脏外科的实施要紧密依靠多学科合作共同完成。(4)精准肝脏外科有赖于相关技术、仪器设备的发展。董家鸿教授从3D影像学重建技术术前个体化评估肝门部胆管癌侵袭范围、围肝门管道的空间变异、拟离断位置及肝管开口数量、肝切除安全限量等方面介绍了其在肝门部胆管癌可切除性评估中的价值。董家鸿教授团队采用3D影像学重建技术施行的55例肝门部胆管癌根治术,其经3D规划的肝管开口数量、切除标本体积、切缘距离与手术及术后病理学检查结果比较,差异均无统计学意义(P>0.05);其手术时间、R0切除率、切缘距离均优于前期未行3D规划的105例患者(P<0.05)。该研究团队于2014年11月至2015年6月术前采用3D打印技术对10例肝门部胆管癌患者完成肝门部肿瘤及各管道结构进行不同颜色3D打印,术中实时指导肝门区解剖和肝实质离断,10例均顺利完成手术。董家鸿教授认为:鉴于肝门区解剖结构的复杂性和对手术操作的高要求,建议对肝门部胆管癌常规行3D重建和手术规划。 

 

秦新裕教授认为结直肠癌肝转移诊断与治疗的总体策略为建立多学科团队,制订个体化、规范化策略。具体包括:(1)预防结直肠癌术后肝转移。①结合血清蛋白峰决策树模型、肿瘤组织KRAS基因13密码子突变、肿瘤组织神经鞘氨醇-1-磷酸化受体-1高表达可有效建立结直肠癌术后肝转移的预测体系。②针对影像学检查无法发现的肝微转移灶(直径<3mm),术前行介入灌注化疗,可降低全身化疗导致的明显不良反应,且具有双重化疗作用。③术中行门静脉化疗可将3年无瘤生存率由75.6%提高至85.2%,将3年无转移生存率由78.0%提高至87.6%。(2)对可切除结直肠癌肝转移的手术治疗,应拓展手术适应证,推行肠、肝病灶同期切除。(3)对肝转移不可切除患者,可采用转化切除、原发灶切除、序贯治疗、全身化疗联合局部治疗等策略。
  

李宁教授强调当前欧美国家的“生命科学三大计划”为脑科学计划、精准医学计划、人体微生物组计划。他从肠内营养支持治疗维护肠黏膜、调整微生态,补充益生菌和益生元增强肠道有益菌群优势,粪便菌群移植可重建肠道微生态等3方面探讨了肠道微生态治疗。他着重介绍了医院普通外科肠道微生态治疗中心2014年12月至2015年10月采用粪便菌群移植治疗的205例患者的临床疗效,其中主要为便秘和溃疡性结肠炎患者,移植途径主要为经鼻肠管移植,效果显著。
  

别平教授认为若将肝门部胆管癌根治术喻为肝胆外科手术中的“王冠”,血管切除与重建则是王冠上的明珠。别平教授总结了342例肝门部胆管癌根治术中,行血管重建102例(其中门静脉重建58例、肝动脉重建44例),未行血管重建240例,着重介绍了门静脉主干对端吻合、人工血管移植、肝动脉切除重建等技术,其研究结果显示:行血管重建患者3年生存率虽低于未行血管重建患者,但分析其原因:血管受侵犯患者淋巴结和神经受侵犯比例更高,且淋巴结和神经受侵犯是影响肝门部胆管癌患者预后的独立危险因素,无淋巴结和神经侵犯患者中,单纯血管受侵犯对患者术后生存时间并无影响,故门静脉、肝动脉切除重建仍是提高肝门部胆管癌R0切除率,延长术后生存时间的有效手段。
  

苗毅教授指出由于内镜和介入技术的进步,外科学科概念也被重新定义:以开放或腹腔镜为平台经体腔和脏器浆膜面入路的传统外科称为“浆膜外科”;以内镜为平台从自然腔道黏膜面入路的内镜外科,称为“黏膜外科”。当前学科交叉、渗透、技术融合是趋势。传统意义的学科正逐渐被以疾病为中心的多学科、多种技术联合的医疗模式取代。他认为消化外科医师应在新形势下,建立基于循证医学基础的跨学科规范,学科间相互学习,优势互补,创建以疾病为中心的多学科融合的新型诊断与治疗模式,始终将患者获益放在首位。
  

日本GoWakabayashi教授为参会代表展示了其团队在腹腔镜解剖性肝切除术领域的研究成果,重点讲解了“解剖性肝切除术是否更适合腹腔镜肝切除术”。他总结回顾了目前解剖性肝切除术的5种类型及每种解剖性肝切除术的方法;认为肝切除术已从开腹理念转换至腹腔镜理念,腹腔镜手术可提供放大的视野,减少肝断面的出血量;总结了腹腔镜解剖性肝切除术的技术要点,包括肝门血流阻断、肝段切除以及肝静脉暴露等。 

 

郑民华教授回顾了腹腔镜胃肠手术技术的进步历程,手术入路标准化是其重要组成部分,介绍了经腹、经肛门、经自然腔道等几种重要的腹腔镜结直肠手术入路的原则和技术。他总结腹腔镜结直肠手术入路的选择原则和规范在于:(1)方便手术层面的解剖。(2)方便迅速找到手术路径。(3)更好地进行血管结扎和淋巴结清扫。(4)更好地保证系膜的完整性。(5)保留左结肠动脉可能减少吻合口漏的发生。 

 

李国新教授指出准确的临床分期、严格的手术指征、肿瘤根治原则是腹腔镜胃癌手术质量的重要保障;目前国际通用的腹腔镜远端胃切除术评价标准无法满足中国当前对腹腔镜胃癌外科的评价需求。他简介了执笔的中国腹腔镜进展期远端D2根治术技能评价标准草案的评价对象、参考依据及分级标准,包括腹腔镜技能、外科手术原则和无瘤技术评价,腹腔镜D2淋巴结廓清评价。

2 分会场一:山城论道———消化外科手术规范

山城论道———消化外科手术规范于2015年11月28日下午举行。
  医院孙益红教授从手术径路选择、胃切除手术方式选择、淋巴结清扫范围、标准手术步骤、经腹食管裂孔切开径路手术要点等方面介绍了食管胃结合部腺癌根治手术规范。孙益红教授认为:Ⅰ型食管胃结合部腺癌原则上参照食管鳞癌处理,Ⅱ、Ⅲ型原则上应经腹手术;经腹手术可满足大部分Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌R0切除和安全吻合需要,经腹食管裂孔切开径路是伴食管浸润的Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌的首选手术入路。
  

福建医院黄昌明教授从淋巴结清扫顺序、手术入路选择、手术步骤程序化、全腹腔镜下消化道重建4个方面介绍了腹腔镜胃癌根治术的规范与创新。黄昌明教授认为:选择合理的淋巴结清扫顺序和手术入路,善于总结经验教训,摸索最适合的手术操作,逐步形成程序化的手术步骤,以及默契的团队配合,对腹腔镜胃癌手术都具有重要作用。
  

西安医院刘昌教授从数字医学在肝包虫病治疗精准评估和手术规划中的应用、综合应用现代手术技术突破肝包虫病治疗禁区、规范围术期器官功能评估与支持确保治疗安全3方面深入探讨了肝包虫病外科治疗现代技术应用与规范。刘昌教授认为:完善的术前评估与处理、合理的手术规划与施行、精心的术后护理,加速患者康复是肝包虫病外科治疗规范的要点。
  

医院夏锋教授从肝癌的癌前病变、诊断与治疗原则、中晚期肝癌的治疗、肝癌的整体化治疗4个方面介绍了肝癌诊断与治疗研究的新进展与新思维。夏锋教授强调:2015年中国的肝癌发病率和病死率已超过全世界的50%;肝硬化增生结节的密切观察和高级别增生结节的治疗是肝癌早期阶段的重要工作。夏锋教授团队的一项研究结果显示:部分选择性巴塞罗那分期为C期的肝癌患者行姑息性切除术后联合索拉非尼治疗可延长无瘤生存时间和总生存时间。
  

医院段伟东教授从术前评估、手术步骤、血管的重建、吻合及分流、术后管理等方面介绍了其团队采用Rex分流治疗的3例复杂门静脉海绵样变患者。其随访结果显示:患者术后恢复良好,肝功能完全正常,脂肪肝消失,分流血管通畅。段伟东教授认为:Rex分流治疗门静脉海绵样变,符合患者生理,能改善肝功能,降低门静脉压力,避开海绵样变区,操作简便,是标本兼治的手术方法。该手术方法适用于肝内门静脉结构完整,无不可逆病理学改变;肠系膜上静脉、脾静脉无Ⅲ级以上陈旧血栓的患者,重建时首选自体血管(包括扩张的脐静脉)。
  

医院刘凤林教授介绍了腹腔镜胃癌手术的现状与热点。刘凤林教授认为:行远端胃切除术后消化道重建方式的选择,早期胃癌宜采用Roux-en-Y胃空肠吻合,进展期胃癌宜采用BillrothⅡ胃空肠吻合,胃癌合并糖尿病宜采用Roux-en-Y或BillrothⅡ胃空肠吻合。日本最近的一项研究结果显示:采用直线切割闭合器吻合的102例患者,平均随访29.6个月,吻合口漏发生率为2.9%,无吻合口狭窄发生。
  

华中科技大学同医院王剑明教授从肝切除范围、淋巴结清扫、肝外胆管的处理、胆囊管癌手术治疗、胆囊癌腹腔镜手术5个方面详细介绍了胆囊癌规范化手术要点。王剑明教授认为:T4期胆囊癌,仅行肝中叶切除难以满足R0切除要求,需行右半肝或肝右三叶切除;对于T4期无远处转移(T4N0~1M0)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除、改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除;T1b期和T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅可作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术团队的医疗中心进行。
  

医院殷晓煜教授从术前可切除性的判断、术前是否需要减轻黄疸以及血管侵犯的处理介绍了目前肝门部胆管癌手术治疗的难点。殷晓煜教授强调:肿瘤同时侵犯左、右肝管的二级分支根部以上,包绕门静脉主干、肝固有动脉及肝左、右动脉,ⅢA、ⅢB型肝门部胆管癌对侧肝叶出现萎缩,远处淋巴结转移或远处转移都是肝门部胆管癌不可切除的征象;目前主要依据患者年龄、梗阻时间、胆红素水平、营养状态、预留肝体积、是否合并感染等综合决定术前是否行减轻黄疸治疗;切除受侵犯肝动脉后建议进行重建。 

 

医院王槐志教授介绍了治疗胰管结石、慢性肿块型胰腺炎的传统手术方式有Frey手术、Beger手术、胰管剖开胰管空肠吻合术、保留幽门的胰十二指肠切除术。王槐志教授认为:保留十二指肠的胰头全切除术适用于胰头部结石、慢性肿块型胰腺炎、胰头部良性或低度恶性病变;其切除了胰头部所有胰腺实质,疗效优于Beger手术,消除了残留胰腺癌变的可能;保留了十二指肠,患者生命质量优于保留幽门的胰十二指肠切除术。
  

哈尔滨医院邰升教授介绍了循证医学指导下的Whipple术。邰升教授认为:Whipple术主要问题为临床相关性胰液漏,细小的胰管及软的胰腺实质是其危险因素;外引流胰管支架可减少B、C级胰液漏的发生;Whipple术中建议放置腹腔引流管;良好的血流运行、无血管张力、最大程度减少胰液漏是胰肠吻合的基本原则;Whipple术胰肠吻合的操作步骤为胰腺全层肠管浆肌层U型3针法、胰管空肠单层贴合式吻合、收紧结扎U型缝合。 

 

医院余江教授结合自身团队经验介绍了其腹腔镜胃癌手术的规范历程。余江教授认为场景多变、解剖复杂、配合不易、并发症风险是腹腔镜胃癌手术难点所在;腹腔镜下应用解剖学研究是顺利开展腹腔镜胃癌手术的坚实基础,结肠系膜与胃系膜之间的融合间隙、胰周间隙、血管鞘外层面是腹腔镜下解剖的3大层面,胰腺标志、血管3个分叉标志是腹腔镜下解剖的2大标志;左下区域清扫、右下区域清扫、从胰腺下缘向胰腺上缘的过渡、胰腺上缘的清扫、小网膜的廓清、胃离断、重建及整理是腹腔镜胃癌手术6大关键步骤。
  

福建医院郑朝辉教授结合手术视频,介绍了黄氏三步法在腹腔镜胃癌脾门淋巴结清扫中的应用。黄氏三步法是郑朝辉教授团队针对腹腔镜原位第10组淋巴结清扫术总结的手术操作流程。郑朝辉教授认为:建立一支稳定默契的手术团队、熟识脾门血管解剖及熟练的腹腔镜手术技巧是顺利完成黄氏三步法手术的重要保证;可以选择全身情况好、肿瘤较小、体型较瘦的患者作为初期学习阶段的经验累积;实践中应善于总结经验、吸取教训,摸索最适合的操作体位和解剖入路,逐步形成程序化的手术步骤。
  

医院韦烨教授简介了结直肠达芬奇机器人手术。韦烨教授认为:达芬奇机器人手术系统视野清晰,层次感好,器械灵活,机械抓持,张力足够,培训周期短,但其手术费用昂贵,手术野局限,没有触觉,且手术方式并未改变;其目前仍只是小众的手术方式,远没有普及,其并没有改变手术的根本方式,革新性不如腹腔镜手术。

3 分会场二:“乐享我术”全国肝胆胰外科精品手术展播交流峰会
  

“乐享我术”全国肝胆胰外科精品手术展播交流峰会于2015年11月28日下午举行。整个会场座无虚席,参会代表热情高涨。医院董家鸿教授担任大会主席,哈尔滨医院姜洪池教授、第四医院窦科峰教授、医院梁力建教授担任共同主席,第三医院别平教授担任执行主席,安徽医院耿小平教授、医院霍枫教授、《中华消化外科杂志》编辑部陈敏教授担任大会主持,专家评审团由李强教授、李相成教授、梁廷波教授、刘青光教授、刘续宝教授、沈柏用教授、王春友教授、王广义教授、韦军民教授、吴力群教授、张启瑜教授、张水军教授、张学文教授等组成。董家鸿教授在致辞中提到“乐享我术”学术活动连续举办3届,从开始的比赛竞技,到今天的分享互动,为肝胆胰外科医师搭建了一个活跃的专业交流平台。
  

别平教授、董家鸿教授、沈柏用教授分别就胰头癌、肝门部胆管癌、腹膜后肿瘤手术做了精彩演讲,诠释了精准、微创的手术理念,精彩呈现了外科先行者厚积薄发的精湛技艺。8位年度优秀选手通过精美的手术视频和精彩的现场陈述,博得了点评专家的一致好评。专家多角度、深层次点评,学术气氛热烈,百家争鸣,各抒己见。
  

“乐享我术”系列学术活动将继续为广大消化外科医师搭建交流和学习的平台,继续为推动临床肝胆胰事业的发展而努力!

4 分会场三:“功夫剧场”———第二届腹腔镜结直肠手术大赛总决赛

“功夫剧场”———第二届腹腔镜结直肠手术大赛总决赛于2015年11月28日下午完美上演腹腔镜结直肠外科的创新高峰。第二届腹腔镜结直肠手术大赛自2015年2月启动,历时3个月的网络选拔,5个月的线下评选,两场分区赛,是继2013年第一届腹腔镜结直肠手术大赛,2014年第二届腹腔镜肝切除手术大赛之后,2015年度的又一次结直肠外科学界的集体盛会。大赛吸引了百余名参会代表到场。上海交通大医院郑民华教授、医院余佩武教授担任大赛主席,专家评审团由陈敏教授、张忠涛教授、陈凛教授、池畔教授、杜晓辉教授、黄忠诚教授、江志伟教授、李国新教授、李乐平教授、梁小波教授、潘志忠教授、所剑教授、童卫东教授、卫洪波教授、许剑民教授、周岩冰教授、庄竞教授组成。比赛上半场由张忠涛教授、李国新教授和所剑教授主持;下半场由池畔教授和梁小波教授主持。 

 

11名参赛选手带来了涵盖腹腔镜结直肠外科各方面的手术视频,内容丰富、精彩,充分展示了现代外科青年医师风采,秀出了腹腔镜结直肠外科技艺,结合专家现场精彩的点评,向参会代表呈现了一道融合视觉艺术和专业学术的盛宴。现场气氛热烈,内容精彩纷呈,为当代中青年医师展示手术技艺、进行学术交流、聆听大师指导搭建了良好平台。 

 

经过3h的视频解说及学术经验的展现与角逐,丁培荣、张庆彤获得卓越奖,冯波、廖新华、邹南、乔庆获得最具风采奖,王金榜、林双明、孙立峰、付涛、郝立强获得明日之星奖。郑民华教授为比赛做了完美总结。他指出:“功夫剧场”这样的视频类竞技比赛为中青年医师提供了展示手术技艺及学术风采的舞台,搭建了他们与国内一流专家交流的平台,为中国腹腔镜事业的人才储备做出了贡献,进一步推动了我国腹腔镜结直肠手术规范化治疗的发展。“功夫剧场”将继续为中国腹腔镜外科事业的接力做出更大的贡献!

5 分会场四:iSurgery肝外论坛
  

iSurgery肝外科论坛于2015年11月28日下午举办。“iSurgery”医院和一流消化外科手术团队的手术直播项目。
  

来自中国台湾的肝脏微创外科专家陈国锌教授、中国内地郑树国、陈亚进等教授分别就腹腔镜肝脏手术中血管显露、方式选择、血流控制、出血预防等进行了深入探讨,展示了相关手术经验和技巧,彰显了独到的学术造诣。刘连新教授、尹新民教授、王鲁教授、曾勇毅教授分别就腹腔镜肝切除技术进展、规则性右肝后叶切除术、肝血管瘤切除术、特殊部位肝脏肿瘤腹腔镜手术治疗进行了精彩讲解,充分体现了精准肝脏外科手术安全化、治疗高效化和损伤控制的核心要素。

6 分会场五:3D腹腔镜手术演示
  

3D腹腔镜手术演示于2015年11月28日下午举行。20世纪90年代,3D技术即已应用于腹腔镜手术,但当时技术有限,分辨率低。极易导致术者视觉疲劳。进入21世纪,3D技术已明显改善,3D腹腔镜手术系统已在国内得到较为广泛的应用。 

 

上海交通大医院郑民华教授充分结合目前国内外相关循证医学证据,就《3D腹腔镜手术技术专家共识》进行了深入解读,使参会代表对3D腹腔镜手术的规范应用有了更深层次的认识。郑民华教授、所剑教授、钟鸣教授、臧潞教授、姚宏伟教授、王自强教授、李心翔教授、陈亚进教授、戴梦华教授、彭兵教授分别以精美的3D腹腔镜手术视频,结合精彩生动地讲解,以全新的视觉体验、真实高清的3D感观完美呈现了现代科技孕育的先进成果,全面展示了3D腹腔镜在胃肠、肝胆胰脾领域的应用,现场反响热烈,人头攒动,为3D腹腔镜在消化外科领域的推广和普及应用奠定了良好基础。

7 手术实况转播
  

2015年11月29日上午,医院国际学术厅现场实时转播了别平教授“达芬奇机器人手术系统辅助联合门静脉切除、人工血管架桥重建的胰十二指肠切除术”,王曙光教授“胆道探查+肝门胆管整形+脐静脉瓣修补+T管引流+肠粘连松解术”,郑树国教授“腹腔镜右半肝切除+胆囊切除术”,为手术观摩和学术交流搭建了直观、清晰的平台,医院医师提供了学习手术技艺的宝贵机会。 

 

别平教授手术患者为1例胰头癌所致的十二指肠梗阻、胆道梗阻。因术中发现肿瘤侵犯门静脉3cm,故联合行门静脉切除、人工血管架桥重建。手术时间11h,术后患者恢复顺利。联合门静脉切除、人工血管架桥重建的胰十二指肠切除术手术范围大,手术难度高,要求术者具备娴熟的胰腺外科和血管外科技术。达芬奇机器人手术系统可通过放大10倍的三维成像系统做到更加精确地切割、缝合等操作,减少术中出血量,减小患者创伤,且不增加术后并发症发生率,加速患者术后恢复。该手术的成功开展标志着医院已掌握达芬奇机器人手术系统在肝胆外科复杂手术的应用,且为国内外率先应用达芬奇机器人手术系统辅助联合门静脉切除、人工血管架桥重建的胰十二指肠切除术的单位。
  

王曙光教授手术患者为1例肝总管瘢痕狭窄致胆道梗阻。术中探查发现肝脏脏面、第一肝门与大网膜、横结肠、十二指肠、胃小弯粘连,予以松解;距左右肝管汇合处下方1.0cm见瘢痕狭窄段,长约1.0cm,狭窄上方胆管见直径为0.3cm胆色素结石1枚,狭窄处胆管闭锁,故切除肝总管狭窄段组织,整形胆管,前壁缺损达2/3,离断肝圆韧带,切除脐静脉前方部分肝脏,修补脐静脉瓣。手术时间4h,术中出血量为200mL,术后患者恢复顺利。王曙光教授在胆道外科领域丰富的临床经验和精深的手术技艺为参会代表带来了手术的视觉享受,令参会代表获益匪浅。
  

郑树国教授手术患者为1例右半肝局灶性结节增生。术中腹腔镜探查病灶大小为9cm×7cm×5cm。手术时间4h,术中出血量200mL,术后患者恢复顺利。肝右叶位于膈下较深部位,受肋弓影响,术野显露困难,术中一旦出血难以控制,手术风险极高。腹腔镜肝切除术视野显微,术野干净清晰,操作精细。肝门解剖和入肝血流控制是腹腔镜肝切除术的重要环节。郑树国教授娴熟的腹腔镜肝胆外科技术展示,完美诠释了现代肝脏外科微创、精准的理念。

8 会前会 

本次学术会议内容丰富,涵盖专业全面,会议期间还举办了“美愈中国,肝行天下”肝胆胰外科专家学术论坛,“蓝色护航”踢馆季:肝尾状叶切除术围术期管理大赛总决赛,“加速康复外科论坛”等一系列会前会,展现了精湛的手术技巧,传播了先进的手术理念,现场讨论热烈,学术氛围浓厚,展示了消化外科著名专家精深的学术造诣和中青年医师日渐精进的手术技艺以及勇于创新的手术思路,令参会代表受益匪浅。
  

“美誉中国,肝行天下”肝胆胰外科专家学术论坛由医院董家鸿教授、哈尔滨医院姜洪池教授、医院别平教授担任大会主席。医院朱继业教授、哈尔滨医院刘连新教授、医院周杰教授、南京大医院仇毓东教授等肝胆外科专家组成专家评审团。来自全国各地的肝胆胰外科专家齐聚一堂,就肝胆胰外科的最新研究进展与精品手术视频进行了分享与展播。会场吸引了百余名参会代表驻足围观。“美誉中国,肝行天下”系列活动加深了消化外科医师对肝胆胰外科前沿信息的了解,掀起了学习手术操作、增强手术技能的热潮,对我国肝胆胰外科手术的规范化、标准化起到了重要的推动作用。


  

“蓝色护航”踢馆季:肝尾状叶切除术围术期管理大赛总决赛吸引了参会代表300余名,45位专家担任评审。中国科学院院士刘允怡教授、董家鸿教授分别为大会致辞。他们回顾了“蓝色护航”项目开展3年以来取得的成绩以及对选手的寄语。浙江大医院梁廷波教授为参会外科同道带来了《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识(2014版)》回顾解读。6位由全国各地预选赛中脱颖而出的青年才俊在哈尔滨医院刘连新教授的主持和引导下进行了针对《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识(2014版)》的肝脏外科基础知识问答。西安交通大医院刘青光教授主持病例汇报、视频展示、专家点评环节。6位选手在“蓝色护航”舞台一展精湛技艺,接受专家团点评。经过激烈角逐,李建伟、王科获得大赛一等奖,史颖弘、梁霄、张建龙、陆建华获得二等奖,梁霄获得最佳围术期管理奖,依马木买买提江·阿布拉、焦臣宇、毛谅、艾军华、李毅、史瑞、刘晓刚获得优秀奖。
  

“加速康复外科论坛”医院周总光教授担任大会主席。现代外科的宗旨是治愈患者,减少创伤,减少应激,加速康复外科应运而生。加速康复外科贯穿围术期处理的各个环节,同时精准的手术操作是实现加速康复的必要前提。医院李宁教授、医院房学东教授、医院余佩武教授、医院许剑民教授、医院童卫东教授分别从加速康复外科的不同角度、不同层面诠释了加速康复外科含义及实践,令参会代表对加速康复外科理念的充分认识提供了平台。

9 结语
  

“第八届中国消化外科学术会议”的成功召开是对消化外科发展史的重温,更是对医学先行者使命的传承。这是一场高端与基础并重,学术与人文兼顾,新老专家交相辉映的学术盛宴。回顾历史,消化外科史册上已经硕果累累;展望未来,外科同道们仍需攻坚克难,再创辉煌。
  

融合百家学术经典,引领消化外科前沿———“第八届中国消化外科学术会议”的成功召开必将对我国消化外科事业水平的长足进步与提高起到深远的推动作用,必将为我国消化外科事业迎来蓬勃发展的春天!

(收稿日期:2015-12-07)

(本文编辑:王雪梅)

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④切口疝发生率依次为腹直肌,腹白线,旁正中

1滑疝属于★难复性疝,滑动疝多见于★右侧,左右发病率之比约为1:6。

左侧滑动疝的疝内容物?乙状结肠+膀胱

右侧滑动疝的疝内容物?盲肠+阑尾+膀胱

2难复性疝滑疝疝内容物以★大网膜最多见,腹外疝疝内容物以★小肠最多见。

3腹股沟直疝常见于★年老体弱者,

4股疝多见于★中年肥胖妇女。是★最常发生嵌顿的疝

5儿童的疝,因为疝环组织比较柔软,虽易嵌顿但不易绞窄。

嵌顿性疝→肠管壁疝Richter疝、小肠憩室疝Littre疝、逆行性嵌顿疝Maydl疝。

斜疝最多见→右侧居多(右睾丸下降晚)。

滑疝、嵌顿疝→消化不良便秘

。股疝→最容易嵌顿、最易发肠管壁疝、中年妇女。

鞘突不闭锁及闭锁不全―先天疝。

腹横筋膜不同程度的薄弱及缺损―斜疝。

腹内斜横肌发育不全―直疝。

后天性斜疝是由后天性腹壁薄弱和缺损,比如腹横肌,腹内斜肌及其弓状缘下发育不全

先天发育异常指的是鞘突闭锁不全及不闭锁,和后天性讲述的是两个概念。

疝内容物—小肠最多见

难复性疝——大网膜最多见

斜疝→梨形带蒂

直疝→半球形宽基底

股疝→半球形小基底

斜疝-精索在疝囊后方

?????疝囊颈在腹壁下动脉外侧

直疝-精索在疝囊前外方

??????疝囊颈在腹壁下动脉内侧

腹股沟疝治疗:

??非手术治疗:1岁以内婴幼儿,小儿脐疝

??单纯疝囊高位结扎:1岁以上婴幼儿,绞窄性疝

嵌顿疝:

①Richter疝:嵌顿的内容物仅为部分肠壁

②Littre疝:嵌顿的内容物为小肠憩室(通常是?Meckel憩室)

③逆行性嵌顿疝:嵌顿的内容物包括几段肠袢,?呈现W形

需要紧急手术,股疝也需要紧急手术

难复性疝(滑动性疝:疝内容物为疝囊的一部分右侧多见)不引起严重症状,不需紧急手术

??大部分:疝囊高位结扎+修补腹股沟管管壁

最常用的是B法

加强前壁的是F法

重点修补内环的是S法

严重后壁薄弱者(直疝、股疝、大斜疝、复发疝)用M法

腹内斜肌下缘和联合腱不是缝到腹股沟韧带而是缝到耻骨梳韧带的是M法

??无张力疝修补术:优点于一身,缺点是异物易引起感染

??经腹腔镜疝修补术:双侧腹股沟疝、多次复发疝、隐匿性疝

小于1岁儿:保守治疗

大于1岁儿:疝囊高位结扎

绞窄性疝:疝囊高位结扎

嵌顿性疝:高位结扎+修补

股疝:高位结扎+McVay;无张力修补(下地早恢复快、适合腹压增高者、复发率低,缺点:潜在排异感染风险);腹腔镜修补

斜疝,儿童好发,外向(动脉外侧),是后辈(精索在疝囊后),嵌顿机会多(年轻机会自然多)直疝,老年人好发,内敛(动脉内侧),是前辈(精索在疝囊前),嵌顿机会少。

①只做疝囊高位结扎,不做修补———1岁以上小儿疝,绞窄疝,绞窄性斜疝合并感染者

②只做修补,不做疝囊高位结扎——无张力疝修补

③既不做修补也不做结扎——1岁以下婴幼儿,年老体弱者,伴严重疾病禁忌手术者

④既做修补,又做高位结扎——嵌顿性疝,直疝

无张力疝修补术:术后疼痛轻、恢复快、复发率低、适用于腹高压患者。

缺点:异物易感染。

有突发的刀割样剧痛:1.消化道穿孔。2.急性胰腺炎

①腹腔内出血→

????a.脉率↑,血压不稳,失血性休克,移动性浊音(+)

????b.肾,脾

②弥漫性腹膜炎→

???a.胃肠道症状→恶心,吐,便血,呕血

???b.气腹征,腹胀,

???c.感染性休克

???d.部位→胃肠道,胆道,膀胱

③腹腔内出血+弥漫性腹膜炎→肝,胰腺?

④特异性症状→??

???a.血尿→肾

???b.睾丸疼痛,阴囊血肿,阴茎异常勃起→十二指肠

???c.左肩部放射痛→脾

???d.右肩部放射痛,右侧膈肌抬高→肝

???e.腹部包块→肝,脾,腹膜后血肿

腹膜刺激程度:

血肠液胃液、胆汁、胰液

脾破裂:以内出血为主,腹膜刺激征较轻,内出血检查首选b超金标准:腹穿

肝破裂:内出血和胆汁性腹膜炎检查首选b超,金标准:腹穿,阳性率90%

胰破裂:胰是腹膜后位器官,出血和腹膜炎程度轻。

腹部外伤史+腹腔内出血??实质性脏器损伤??脾破裂

腹部外伤史+腹膜刺激征??空腔脏器损伤??胃肠破裂

腹部外伤史+腹腔内出血+腹膜刺激征??肝破裂

脾破裂——左膈抬高

肝破裂——右膈抬高

胃破裂——胃位于上腹偏左,?X线片见腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠,?少见于小肠)破裂的证据,立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。

腹膜后血肿——无腹膜刺激征,?X线片可见腰大肌影消失。

腹部损伤:

1,有腹穿首选腹穿,阳性率高90%,简单易行,做B超,CT黄花菜都凉了。

2.没腹穿时,实质器官首选B超,没有B超,选CT;空腔脏器损伤选X线(膈下游离气体)。

休克指数=脉率/收缩压

≈0.5无休克

>2.0严重休克

>1.0~1.5有休克

回收式自体输血:应用:1.外伤性脾破裂,异位妊娠破裂等腹腔内出血;2.腹腔内血管手术。

①阵发性绞痛——多见于胆结石或泌尿系结石

②阵发性腹痛逐渐加重——常见于急性肠梗阻早期

③剧烈、持续性全腹痛——继发性腹膜炎

④急性胆囊炎——高脂饮食后右上腹发作性绞痛

⑤持续性腹痛:

1:绞窄性疝(绞窄性肠梗阻)

2:急性弥漫性腹膜炎

3:急性胰腺炎

急性弥漫性腹膜炎

??疼痛剧烈而持续,改变体位可加重,原发病变部位显著

??大肠杆菌最常见,一般都是混合性感染

??半卧位:局限脓液引流、避免压迫膈肌利于呼吸循环、减少毒素吸收(和肠粘连无关)

??诊断性腹穿90%阳性率

??标志性体征:肌紧张压痛反跳痛

??腹式呼吸减弱、肠鸣音减弱消失

??恶化标志:腹胀加重(炸肚子boom!)

??→盆腔脓肿:直肠刺激征

??病情恶化征象—脉搏加快而体温不升高

?病情恶化标志—腹胀加重

?病情险恶或机体反应力低下—白细胞不升高,仅中心粒细胞比例升高

?腹膜炎加重:腹胀,脉搏快,体温降

?肠梗阻加重:腹膜刺激症

?支气管哮喘加重:呼酸

肛周脓肿——局部症状明显

骨盆直肠间隙脓肿——全身症状明显

坐骨肛管间隙脓肿——都明显

膀胱内压:

?正常5~7mmHg

?≥12,腹内压增加

?>15出现少尿

?≥20,诊断ACS:腹腔间隔综合征

?≥25,开腹手术指征

?>30为无尿

??腹腔间隔室综合征

??确诊压力为20mmHg

??切开压力为25mmHg

??小腿和前臂骨筋膜室综合征

??确诊压力为25mmHg

??手术切开为30mmHg

胃溃疡,主要是新因为胃粘膜屏障保护功能受损降低导致

十二指肠溃疡,主要是因为胃酸分泌过多导致

因此,迷走神经切断主要是用来降低胃酸分泌,对于屏障保护功能受损的胃溃疡效果不明显,主要用于治疗十二指肠溃疡等高胃酸分泌的溃疡.

胃溃疡容易发生癌变,对于顽固性胃溃疡还是建议切除因此选择胃大部切除术.

Cushing溃疡是中枢神经系统病变(如严重脑外伤)所致的溃疡。

Curling溃疡又称柯林溃疡,是指不同程度烧伤后继发的应激性溃疡

1??胆囊正常体积长5-8cm,?宽3-5cm。正常厚度不大于3mm,超过提示急慢性炎症。

2??胆管正常直径0.4-0.8cm,大于1cm时考虑下胆道梗阻(胆囊切除的病人可代偿性增宽但没有病理意义)

3??门静脉直径0.?6-1.0cm,大于等于1.3提升门脉高压。

?????????????胃迷走

????????????↙?????↘

????????右支???????左支

???????↙???↘?????↙???↘

???腹腔支??胃后?胃前???肝胆支

????????????↓???↓

??????后壁←↓???↓→前壁

??????????←↓???↓→

????????????↘??↙

?????????????鸦爪(胃窦)

?高选择性–保留前后干,肝支,腹腔支,鸦爪支,切断胃近端,胃底,胃体壁(就是画着横剪头的地方)

?选择性—留左右支腹腔支肝胆支

?非选择性–都切

十二指肠溃疡并发幽门梗阻,病人情况较差,不能耐受胃大部切除术者,可施行胃迷走神经切断术,以减少胃酸,同时加作胃引流术(如幽门成形术,胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术),以解除胃内容物的潴留。

胃空肠吻合只解决了梗阻没有减少。

?毕1手术?

优点?①减少胆汁和胰液的反流,减少残胃炎和残胃癌的发生②符合生理③降低术后胆囊炎和胆囊结石的发生率

缺点?①溃疡黏连②吻合口过大③容易引起溃疡复发。

?毕二手术?

优点?①可以切除足够大的胃不必担心吻合口的问题,术后溃疡发生率低②对于难以切除十二指肠溃疡,可以旷置

缺点?对于术后各种后遗症多,胆汁胰液经过胃空肠吻合口,导致碱性反流性胃炎。

?Roux-en-Y手术

优点?①预防胆汁和胰液的反流

缺点?①容易引发吻合口溃疡

②此外,胃切除后的后遗症也并未减少。

毕Ⅰ式→复发↑、并发症↓胃溃疡

毕Ⅱ式→复发↓、并发症↑十二指肠溃疡

高迷切→保留了5支→不需附加引流手术

选迷切→保留了4支→切鸦爪支→术后引流

––––

?1?

––––

––2–––––––3––,如图,水平空肠,竖直胃。食物从上到下,胆汁从左到右。

1为吻合口梗阻,呕吐只能吐食物。

2为输入袢梗阻,完全性(急性)则只可能呕食物,不完全性(慢性)可以呕胆汁?★主要是胆汁。

3为输出袢,胆汁食物都可以呕。

?急性=完全性(即输入袢全部堵住,胆汁完全不能通过,呕吐物不含胆汁,要吐也只能是食物,此种情况相对于不完全梗阻当然更加危急)

?慢性=不完全性(即胆汁小部分正常通过,大部分越来越淤积在封堵不完全的输入袢,压力逐渐增大,超过某一值时,大量释放呕吐,此过程由于一步一步淤积胆汁,食物已经早先呕吐完毕或者已进入输出袢,所以此时呕吐物含大量胆汁不含食物)

?再者,急性输入袢梗阻和吻合口梗阻(呕吐物都不含胆汁,含有食物,单选题,不可能都选)

?大量胆汁=只有胆汁(输出袢梗阻即有食物又有胆汁,一般不会特意强调大量胆汁)

治疗胃癌的胃大部切除术:3/4~4/5

治疗胃溃疡的胃大部切除术:2/3~3/4

吻合口:3~4cm

残胃癌术后5年

胃癌切除肿物边缘5cm

静脉化疗药:5-FU

D2根治术查15个淋巴结

早起并发症:出血,胃瘫,十二指肠残端破裂

晚期并发症:倾倒综合征(早期半小时,晚期2-4小时),碱性反流性胃炎,残胃。

碱性反流性胃炎/p>

①术后1~2年

②三联征:烧灼痛进食后加重制酸剂无效

???胆汁性呕吐吐后腹痛依旧

???体重下降

早期倾倒综合征:30min.一过性血容量不足表现,恶心呕吐

晚期倾倒综合征:2-4h..胰岛素大量分泌,反应性低血糖,又称为低血糖综合征。

残胃癌5年

一四型低胃酸切50%

二三型高胃酸切60%

脂肪泻,俗称为油花样腹泻。可引起脂肪泻的疾病,大致有下列几种:

???胰腺病变中的慢性胰腺炎和胰腺癌。主要是由于胰腺分泌的胰脂酶明显下降,导致脂肪消化不良,造成大量的脂肪类物质从大便中排出。

???胆道阻塞病变中的肝外胆道阻塞、或肝内胆道阻塞。因为胆道阻塞最易引起胆汁滞留,胆汁成份改变,致使肠腔内的胆酸浓度显著降低,从而影响脂肪水解和脂肪酸分解的消化作用,迫使脂肪从大便排出、发生脂肪泻。

???小肠疾病中的小肠广泛切除,原发性小肠淋巴瘤、动脉硬化引起的小肠缺血、肠道脂代谢障碍综合症以及嗜酸细胞性胃肠炎、食物过敏症等,都有可能损伤小肠粘膜上皮细胞的消化功能发生脂肪泻。

???内分泌疾病中的肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甚至在少数甲亢病人中也会发生脂肪泻。这是因为内分泌失调,很容易引发脂代谢障碍,则出现脂肪泻。

???还有如β脂蛋白血症、γ球蛋白血症、胃大部分切除后,以及硬皮病也容易引起脂肪代谢功能降低而出现脂肪泻。

胃癌属于上皮组织,平滑肌瘤属于间叶组织,即使恶性也叫胃肉瘤。。。

胃癌前病变→胃息肉,慢性萎缩性胃炎,残胃,胃溃疡(老版本)

皮革胃预后最差。由上到下:黏膜层(上皮层、固有层、黏膜肌层)→黏膜下层→肌层→浆膜层

胃癌转移以淋巴结转移为主→淋巴结转移与浸润深度有关→可跳跃式转移、甚至左锁骨上淋巴结Virchow(左胃右肺)、肝圆韧带脐周淋巴结→区域淋巴结转移与原发部位有关→晚期血道转移肝多见(经门静脉同是消化器官)→盆腔转移:种植性转移,女性卵巢Krukenberg瘤

椎旁静脉系统转移:肺部无转移的骨骼的转移灶,乳腺癌的锥体转移、甲状腺癌的颅骨转移,前列腺癌的骨盆转移等。

胃癌分期,只讲深度,不讲广度~

早期:黏膜,黏膜下

进展:肌层,不超浆膜

晚期:超过浆膜

●切除胃癌边缘5cm

●5mm以下为微小胃癌

●癌灶直径在10mm以下称小胃癌

早期胃癌:隆起,浅表,凹陷

进展期:Borrmann分型,4型

息肉(肿块),溃疡局限,溃疡浸润,弥漫浸润(皮革胃)

胃肠癌(包括直肠)淋巴转移多见,血行转移→肝,还可有直接浸润,种植。

食管癌主要是淋巴转移,血行转移较晚,常转移到肝肺。

肺癌淋巴转移是常见途径,小细胞癌早期即可经淋巴转移。小细胞癌和腺癌血行转移较鳞癌常见,最常见远处转移是骨脑肝。

乳腺癌淋巴转移是主要转移途径,但早期就可有血运转移,最常见依次为骨、肺、肝,骨转移依次为椎体、骨盆和股骨。

甲状腺癌乳头状癌淋巴结转移早,但预后好。滤泡状腺癌血行转移多。

肝→肝内→肺,淋巴转移最常见肝门淋巴结。也可种植转移。

子宫颈癌最常见最重要淋巴道转移,首先转移至子宫旁淋巴结,血道转移最常见→肺。

子宫体癌最常见最重要淋巴道转移,血道转移最常见→肺。

胆管癌主要沿胆管壁上下浸润。

前列腺癌可血行、淋巴扩散或直接浸润(如精囊),最常见骨和淋巴结。

肾癌经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑,淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。

肾母细胞瘤转移途径同肾癌,血行转移以肺最多见,其次为肝,也可为脑。

胃癌5个5

切断线距瘤5cm5fu大于5平方厘米化疗残胃癌5年胃窦部50%

切线距离边缘:

胃癌:5cm

直肠(Dixon):2cm

中段胆管癌:1cm

食管癌:5-8cm

膀胱癌:2cm

?胃肠间质瘤是消化道最常见的??间叶源性??肿瘤,来源于间质细胞,C-Kit基因突变。?????膨胀性生长。????????????????????????????

?肿瘤组织免疫组化检测CD(+)和CD34过表达。????????????????????????????????????

?肿瘤预后与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数(核分裂象)、肿瘤浸润深度和有无转移相关。?????????????????????????????????????

?治疗:手术治疗,无需清扫淋巴结。特效药:伊马替尼。

麻痹性肠梗阻溢出性

颅内高压?喷射性

高位梗阻、急性胃炎?反射性

1.是否属于肠梗阻?

①痛、吐、胀、闭,排气排便停止→肠梗阻

②排气排便停止→完全性;仍有排气排便→不完全性

2.机械or动力?

①肠鸣音亢进→机械性。

②肠鸣音减弱或消失→动力(麻痹性、绞窄性)。

3.单纯or绞窄?

①全腹胀→麻痹性

②不对称腹胀→绞窄性

“黏连越广,梗阻几率越大”

粘连性肠梗阻不等于狡窄性肠梗阻。?

完全性肠梗阻不属于狡窄性性肠梗阻

绞窄性肠梗阻特点:急,持痛,休,激,孤,及4不(不对称,不随时间改变位置,抗休克治疗不明显,非手术治疗体征改善不明显)。

肠套叠——杯口/弹簧

肠伤寒——平行

肠结核——垂直(溃疡性肠结核:跳跃征)

乙状结肠扭转、贲门失弛缓——鸟嘴

菌痢——不规则/地图样

肠阿米巴——烧瓶样

胰头癌——反3

溃疡性结肠炎——铅管征

克罗恩病——线样征

胃癌——火山口样

由于乳头较固定,压迹常呈“ε”型,称为反“3”征。

〖看看图片就好啦〗

反“3”字征为GI检查中,十二指肠降段内缘、胆总管壶腹部的上下各见一凸面向右的压迹,两压迹之间的肠腔呈尖形向左突出,形成反“3”字形态的改变。

反“3”字征主要见于胰头癌患者,当胰头癌肿侵犯到胆总管壶腹部时,在其上下方向右压迫十二指肠降部形成双压迹,而壶腹部则受胆总管和胰管的牵引与固定,使其突向腔内受限,形成反“3”字的尖部。值得注意的是,该征象亦可见于胰腺炎或胰头旁淋巴结肿大患者。

关于跳跃症区分

①钡剂下见于溃疡性肠结核

②肠镜下见于克罗恩病

肠扭转的方向不同

??小肠、盲肠、横结肠

?????????????顺时针方向扭转

??乙状结肠??逆时针方向扭转

肠扭转度即可造成肠梗阻,严重的可扭转度~度

??肠扭转

①??小肠扭转最多见

②乙状结肠多见于老年人

③盲肠少见

所以肠扭转顺时针多见

1急性小肠扭转诊断公式:青年餐后打球+绞窄性肠梗阻表现+肠鸣音减弱

2乙状结肠扭转诊断公式:老年男性晨练+绞窄性肠梗阻表现+肠鸣音亢进+左腹痛或膨胀+鸟嘴症

小肠扭转——Ⅰ期肠切除吻合术

结肠扭转——Ⅰ期造瘘,Ⅱ期肠切除吻合

小肠损伤——简单修补

右半结肠损伤——Ⅰ期修补或切除吻合

左半结肠损伤——Ⅰ期肠造口、外置,Ⅱ期关闭瘘口

钡餐≠钡灌肠

钡餐,经口,出血、梗阻时禁用。

钡灌肠,经肛门,梗阻时可以通开,乙状结肠扭转,肠套叠可以用

??乙状结肠扭转钡剂灌肠:确诊+治疗

??感染性心内膜炎的血培养:确诊+药敏

??肠套叠的气体灌肠:确诊+治疗

??上消化道出血的内镜:确诊+止血

——三联征:腹痛、便血、腹部肿块??(阵发性腹痛,果酱样大便,回盲部空虚,腊肠样包块)

首选X线:杯口征/弹簧征?48h内保守空气灌肠?48h后手术

肠套叠→幼儿阵发性哭闹腹痛,果酱样大便,回盲部空虚腊肠样包块。腹痛+血便+腹部肿块=肠套叠

急性胆管炎——腹痛、发热、黄疸,为Charcot三联征

肠阿米巴病——腹痛、脓血便、发热

痢疾以及溃疡型结肠炎——腹痛、血便、里急后重。

部分肠道肿瘤——血便、腹部肿块、发热

肠套叠——阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、腊肠样包块

老年患者?心脏病史(房颤;心梗等)?严重症状(突发剧烈脐周绞痛)和轻微体征(轻度肌紧张)不相符?肠系膜上动脉栓塞

??输尿管结石肾绞痛:阵发性剧烈绞痛。

??溃疡病穿孔:持续性腹痛。

??胆道蛔虫症:阵发性腹痛。

??绞窄性肠梗阻:持续性剧烈疼痛阵发性加剧。

??胆石症合并胆道感染:持续性腹痛阵发加重。

??急性胆囊炎:右上腹部阵发性剧烈绞痛,放射至右肩及右背部。

??急性阑尾炎:转移性右下腹痛,右下腹固定压痛,通常无阵发加剧表现。只有当病变加重,如胆囊坏疽、穿孔及胆囊积脓,或合并急性胆管炎时,会出现寒战高热,腹痛阵发性加重。

??最易迅速感染发生中毒性休克的:

a.急性出血坏死性胰腺炎

b.绞窄性肠梗阻

c.急性梗阻性化脓性胆管炎

d.坏疽性及穿孔性阑尾炎

??阑尾附近组织及大网膜较多,故单纯的急性阑尾炎穿孔后引起局限性腹膜炎,少引起败血症休克,只有合并坏疽性才容易引起感染性休克。

内外科考试中的“非正相关”“症状与体征不一致”

1,胆道蛔虫症:剧烈腹痛与轻微体征不符

2肾挫伤时,血尿与病情不相关

3,急性骨萎缩时疼痛与损伤程度不一致

4血清中mg2+的含量与机体是否缺mg2+不相关

5泌尿系统损伤后血尿量与病情不相关

6骨巨细胞瘤的病理分级与其生物学行为以及良恶性不完全一致

7支原体肺炎患者严重症状与轻微体征不符、其胸部体检与肺部病变程度不一致

8支气管扩张患者咯血量与病情程度、范围大小不一致

9急性粟粒型肺结核患者,其严重症状与轻微体征不符,少见呼吸困难(空洞型肺结核多见呼吸困难)

10室性早搏的频发程度与患者的症状无相关性

11病毒性心肌炎患者心动过速与其发热程度不一致

12氢氯噻嗪(dth)治疗心衰量效曲线不呈线性

13人群中幽门螺杆菌患病率与慢性胃炎患病率及胃癌患病率平行,但与b型胃炎患病率不一定平行

14急性胰腺炎时,血浆淀粉酶升高,但升高程度与病情程度不相关

15慢性胰腺炎患者,其重度腹痛与轻度压痛不符

16急性肾小球肾炎的血尿程度与病情不相关

17患者上呼吸道感染的严重程度与该患者因此并发急性肾小球肾炎的程度不相关

诊断急性阑尾炎最有意义的临床症状是转移性右下腹疼痛。

最有意义的体征是右下腹固定性压痛。

McBurney点————-麦氏点…………阑尾炎

Rovsling征阳性———结肠充气试验阳性

腰大肌征阳性————深

闭孔内肌实验————低

Murphy氏征阳性??墨菲氏征阳性……胆囊炎

急性阑尾炎并发症

①腹腔脓肿?∵未及时治疗

②内外瘘形成?∵阑尾周围脓肿未及时引流

③化脓性门V炎?细菌性肝脓肿(阑尾切除+大剂量Abx.)

阑尾切除术后并发症

①出血(结扎线松脱)

②切口感染(最多见?抽脓,拆线,引流,换药)

③粘连性肠梗阻(早下床活动)

④阑尾残株炎(>1cm或肠石)

⑤粪瘘(非手术治疗)

特殊类型阑尾炎(小儿阑尾炎、老年阑尾炎、妊娠阑尾炎)症状体征均不明显,但是穿孔率、死亡率、并发症均较多,都易扩散,必须及时手术。

妊娠阑尾炎→手术治疗为主,根据时间以及孕妇情况决定是否赠送一个剖腹产

>=36周(胎儿完全成熟剑突下两横指)→切阑尾+剖宫产

>=28周(胎儿刚熟有一定生存能力脐上三横指)→如果病人情况良好,切阑尾+黄体酮安胎/如果情况很差,切阑尾+剖宫产

28周→决不取胎儿

腹腔脓肿——膈下脓肿和盆腔脓肿的鉴别

感觉重点还是看题眼:

“下坠感”——盆腔脓肿

“右上腹持续钝痛”——膈下脓肿

内痔:柔软不易扪及

肛瘘:硬结样内口或条索状瘘管

直肠癌:菜花样

息肉:质软可推动的圆形肿块

直肠脱垂:空虚感

肛裂和内痔有鲜血

肛瘘是脓性分泌物(8版诊断肛瘘也可出血)

外痔是局部瘙痒

肛瘘和血栓性外痔可以出血,但是出血≠便血。

肛瘘治疗:

低位复杂性:瘘管切开

低位单纯性:肛瘘切除

高位单纯性:挂线

高位复杂性:切开+挂线

痔疮的治疗:

剥离痔内血栓~血栓性外痔

肿物切除活检~鉴别直肠内肿块性质

肿物还纳~嵌顿性痔(温水坐浴后还纳)

胶圈套扎~内痔(度)

痔动脉结扎~内痔(4度)

不癌变的三种:曾(增生性息肉)小(幼年性息肉)贤(炎性息肉)

补充一下:如果加一个病字就会癌变了,增生性息肉病,幼年性息肉病。

CEA――结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌、大肠癌

AFP――肝癌、内胚窦瘤、肝炎肝硬化及妊娠

骨肉瘤――血浆碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶

酸性磷酸酶――前列腺癌

胎儿硫糖蛋白――胃癌

CA——卵巢癌、乳腺

CA——胰腺癌、胆囊癌胆管癌

NSE——小细胞肺癌

CEA的分期与TNM分期呈正相关

TNMⅠ期、TNMⅡ期、TNMⅢ期、TNMⅣ期

25%、45%、75%和85%左右

①结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,在胃肠道肿瘤中预后最好。

??治疗原则是以手术切除(结肠癌根治性手术最常见)为主的综合治疗。

①肠子越来越细,左梗阻右中毒:右侧结肠癌一般以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现,???左侧结肠癌一般以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。

②癌症一般都是淋巴转移,结肠癌主要经淋巴转移就两个例外:原发性肝癌和胆管细胞癌。

③一般癌症转移之后不做手术,就两个例外:直肠癌转移到肝,肾透明细胞癌转移到肺。

■.

乳腺癌——骨(依次椎体、骨盆、股骨),肺,肝

胃肠道肿瘤——肝

肝癌——肝,肺,骨,脑

甲状腺癌——肺,骨

肺癌——骨,脑,肝,肾上腺

■.甲状腺癌骨转移,乳腺癌椎体转移,前列腺癌骨盆转移→可经椎旁静脉系统转移

右边梗阻:首选一期切除吻合,不能切就先旷置,侧侧吻合,解除梗阻

左边梗阻:首选一期解除梗阻,限期手术;肠管扩张水肿明显就近端造口,远端封闭,总之就是左边一期不切

大肠癌以直肠癌最常见

直肠癌多位于壶腹部

隆起型?好发右侧结肠

浸润型好发左侧结肠

结肠癌溃疡型多见

直肠癌发病率最高

结肠癌在消化道肿瘤中预后最好()

直肠癌——直肠壶腹部最多见

大肠癌——直肠,乙状结肠最多见

结肠癌——胃肠道肿瘤中预后最好

内痔,外痔——与直肠癌无关

右侧结肠癌→肿块型:全身症状、贫血、腹部肿块(高位全身)

左侧结肠癌→浸润型:肠梗阻、便秘、腹泻、便血(低位局部)

直肠癌:

普查首选方法:大便潜血

诊断最重要的方法:直肠指诊

确诊首选:结肠镜检+活组织检查

监测预后及复发首选:CEA

影像学检查:X线、腔内超声、MRI、CT、PET-CT、B超(肝转移)

Miles手术(经腹会阴联合):适用低位直肠癌(距齿线5cm内或距肛缘7cm内),切的范围很大,要求患者一般情况尚可,能够耐受,不保留肛门,术后永久性乙状结肠造口。

Dixon手术(经腹直肠癌切除):适用于中高位直肠癌(距离齿状线5cm以上或距肛缘7cm以上),保留了肛门

Hartmann手术(经腹直肠癌切除,近端造口,远端封闭):适用于一般情况差,不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜Dixon手术的患者,保留了肛门

乙状结肠造瘘:姑息手术,多为乙状结肠双腔造口,保留了肛门,多用于晚期直肠癌患者,以解除痛苦和处理并发症(肠梗阻)为主

肝转移癌牛眼征

肝癌快进快出

肝血管瘤早出晚归

肝癌不放疗化疗

三大治疗方式:手术?消融?栓塞

手术:两小两大单,多发小于3

消融:3个病灶且小于等于3cm。如果一般状态好可以肝移植

栓塞:中晚期

常见的“N联征”有以下几种:

(1)胆道出血三联征:胆绞痛,梗阻性黄疸,消化道出血(每次~ml,每隔1~2周1次)。

(2)Mirizzi三联征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。

(3)肛裂三联征:前哨痔、肛裂、肛乳头肥大。

(4)肠套叠三联征:腹痛、血便(果酱)、腹部包块(腊肠)。

(5)碱性反流性食管炎三联征:上腹或胸骨后烧灼痛、胆汁性呕吐物、体重减轻。

(6)G+细菌脓毒征三联征:昏迷、脓肿转移、心肌炎。

(7)G-细菌三低:低体温、低白细胞、低血压。

(8)Alport三联征:球形晶状体、神经性耳聋、肾功能异常。

(9)肝肺综合征(三联征):严重肝病、肺内血管扩张、动脉血氧含量低。

(10)Beck三联征:

(在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时,出现心室舒张的障碍)

①奇脉,心音遥远;

②静脉压升高,15cmH2O,颈静脉扩张;

③动脉压降低,脉压减小。

(11)主动脉狭窄三联征:心衰(呼吸困难属于心衰症状)、心绞痛、晕厥。

(12)房颤三联征:第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉率低于心率。

(13)慢性胰腺炎五联征:腹痛、脂肪泻、糖尿病、胰腺钙化、胰腺假囊肿。慢性胰腺炎四联症:腹痛、脂肪泻、糖尿病、体重下降(八版外科)

(14)动脉栓塞5P征:疼痛、感觉异常、麻痹、无脉、苍白。骨筋膜室综合征也是5P征:唯一变的是无痛Painlessness。

(15)Whipple三联征:(胰岛素瘤)

①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状,每天空腹或劳动后发作者;

②发作时血糖低于2.8mmol/L;

③口服或静脉注射葡萄糖后,症状可立即消失。

(16)Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。

(17)Reynolds五联征:Charcot三联征、休克、神经系统受抑制。

●直肠肛管周围脓肿:

肛周脓肿→跳痛无发热(局部症状明显、全身症状轻)

●坐骨直肠窝脓肿→跳痛发热(局部症状明显排尿困难里急后重、全身症状重)

●骨盆直肠窝脓肿→发热胀痛(局部症状不明显仅坠胀感排便不适、全身症状重)

●肛周脓肿的全身中毒症状轻,白细胞升高不明显

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